Aivovammaliitto- Ilmoittaudu tapahtumaan
Hakijan perustiedot
Etunimi (pakollinen)
Sukunimi (pakollinen)
Henkilötunnus (pakollinen)
Matkapuhelin (pakollinen)
Sähköposti (pakollinen)
Lähiosoite (pakollinen)
Postinumero (pakollinen)
Postinumerossa tulee olla viisi numeroa
Postitoimipaikka (pakollinen)
Hakijan tausta
Valitse
Saanut aivovamman
Sairastanut aivoverenkiertohäiriön
Saanut muun aivovaurion
Aivovammautuneen henkilön läheinen
Aivoverenkiertohäiriön sairastaneen läheinen
Aivovaurion saaneen läheinen
Muun aivovaurion syy (hakija)
Aivovaurion saanut henkilö, jonka läheinen olen
Erityisruokavalio ja ruoka-aineallergiat (pakollinen)
Käytätkö arjessasi apuvälineitä? (pakollinen)
Valitse
Ei
Kyllä
Mitä apuvälineitä käytät?
Hätäyhteyshenkilön tiedot
Nimi
Sähköposti
Puhelinnumero
Majoittuminen
Majoitustoive
Valitse
2 hengen huone
1 hengen huone
Huonekaveritoive
Tarve inva-huoneelle?
Valitse
Ei
Kyllä
Mitä huoneessa tulisi huomioida?
Tuen tarpeet
Minkälaisissa asioissa tarvitset apua tai tukea? (pakollinen)
En tarvitse apua
Päivittäiset toiminnot
Kommunikointi ja itseni ilmaiseminen
Liikkuminen
Hahmottamisvaikeudet
Jossain muussa
Muu avuntarve – kuvaile
Tarvitsetko mukaasi avustajan? (pakollinen)
Valitse
Ei
Kyllä
Avustajan etunimi
Avustajan sukunimi
Avustajan sähköposti
Avustajan puhelinnumero
Avustajan erityisruokavaliot ja allergiat
Lisätietoja tuen tarpeeseen liittyen
Hakijan tilanne ja motivaatio
Kerro lyhyesti tilanteestasi
Miksi haet mukaan vertaistukitapahtumaan? Mitä odotuksia ja toiveita sinulla on tapahtumalle?
Luvat ja vahvistukset
Vakuutan antaneeni kaikki olennaiset tiedot oikein ja sitoudun ilmoittamaan muutoksista viipymättä (pakollinen)
Suostun, että antamani tiedot tallennetaan Aivovammaliiton jäsen- ja tapahtumarekisteriin. Linkki rekisterin tietosuojaselosteeseen löytyy sivun alareunasta. Tapahtuman valinnoissa, suunnittelussa ja toteuttamisessa tarpeellisia asiakastietoja voidaan antaa tapahtuman työntekijöille. Tapahtumaa koskevissa asioissa noudatetaan tietosuojalakia (1050/2018) ja vaitiolovelvollisuutta. (pakollinen)
Lähetä